药品安全
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药品不良反应/事件报告表 一、 不良事件:指任何发生在患者或药物临床研究受试者中的不利事件，它不一定同药物治疗有因果关系。可以是一种不良的未预期的征象(例如，包括异常的实验室检查等)、症状或与药品使用中有时间相关性的疾病，不考虑是否同药品有因果关系 二、药物不良反应:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 三、不良反应/事件的出现不代表产品存在质量问题而药品生产企业有责任收集产品在使用中出现的所有疑似不良反应/事件，以进一步评估产品特性，保障公众用药安全。 四、如您在使用我公司产品时遇到不良反应/事件,请填写下面报告表或书写一段包含四要素的描述性文字，发送至企业指定的电子邮箱（hxssPV@163.com） 或直接电话联络（010-53678335）。 此报告将根据国家要求上报"药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统"，请提供真实信息，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。
患者姓名 *

请输入姓名 *为必填项

患者性别 *

*为必填项

患者联系电话/邮箱 *

请输入患者联系电话或邮箱 *为必填项

患者体重（KG）

请输入体重

年龄 *

请输入年龄

吸烟史/饮酒史/肾病史/肝病史

请输入是否有吸烟史/饮酒史/肾病史/肝病史

既往药品不良反应及过敏史

请输入既往药品不良反应及过敏史

既往疾病/既往病史

请输入既往疾病/既往病史

生产厂家 *

请输入怀疑药品生产厂家

药品名称 *

请输入怀疑药品名称 *为必填项

产品批号 *

请输入怀疑药品产品批号 *为必填项

治疗疾病

请输入怀疑用药治疗疾病

用法用量 *

请输入怀疑药品用法用量

用药开始时间

请选择怀疑药品用药开始时间

用药结束时间

请选择怀疑药品用药结束时间

生产厂家 *

请输入合并用药生产厂家

药品名称 *

请输入合并用药生产厂家 *为必填项

产品批号 *

请输入合并用药产品批号 *为必填项

治疗疾病

请输入合并用药治疗疾病

用法用量 *

请输入合并用药用法用量

用药开始时间

请选择使用合并用药开始时间

用药结束时间

请选择使用合并用药结束时间

不良反应名称 *

请输入不良反应名称 *为必填项

不良反应开始时间 *

请选择不良反应开始时间

不良反应结束时间 *

请选择不良反应结束时间

不良反应过程描述 *

请输入不良反应过程描述 *为必填项 参考格式:患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查)，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。

患者归转 *
停药或减量后，不适症状 *

停药或减量后，不适症状是否消失或减轻 *为必填项

再次使用上述药品后 *

再次使用上述药品后是否出现同样不适症状 *为必填项

报告人姓名 *

请输入报告人姓名 *为必填项

联系电话/邮箱 *

请输入联系电话或邮箱 *为必填项

是否同意随访 *

*为必填项

报告人与患者关系 *

*为必填项

备注

其他需说明的情况
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